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Compagnie d'assurance

Numéro d'identification

Relation avec le titulaire primaire

Type de couverture

Titulaire de la police Nom complet

Date de naissance du titulaire de police

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Antécédents médicaux

Historique familial

Sélectionnez si l'un de vos parents biologiques ou grands-parents avait l'une de ces conditions (cochez tout ce qui s'applique):

Arthrite

Ostéoporose

Accident vasculaire cérébral

Maladie thyroïdienne

Diabète

Cancer

Psychologique

Hypertension

Cardiopathie

Médicaments prescrits

Énumérez tous les médicaments actuels et indiquez comment vous les prenez:

Nom du médicament / Dose	Ajouter enlever

Chirurgies antérieures et dates

Indiquez la nature et la date de toutes les chirurgies que vous avez subies:

Nature de la chirurgie	Date de la chirurgie	Ajouter enlever

Détails supplémentaires

Indiquez d'autres détails qui seraient utiles à votre spécialiste pour comprendre vos besoins:

Vous pouvez modifier ces informations à tout moment en utilisant le lien "Informations médicales" localisé dans votre courriel de bienvenue. Tous accès à ces informations sont contrôlés et vous recevrez une notification à chaque fois que vous accédez à ces informations médicales.

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